国家卫生和计划生育委员会办公厅


各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局:
　　近日，我国部分省份发现人感染H7N9禽流感病例。为指导医疗机构做好人感染H7N9禽流感医疗救治工作，保护人民群众身体健康和生命安全，我委组织专家制定了《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第1版）》。现印发给你们，供医疗机构在临床诊疗工作中参考使用。

　　附件：人感染H7N9禽流感诊疗方案.doc
http://www.moh.gov.cn/ewebeditor/uploadfile/2013/04/20130403184130605.doc

　
　　　　　　　　　　　　　 国家卫生和计划生育委员会办公厅
　　　　　　　　　　　　　 2013年4月2日


　　　　　　　　　　　人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第1版）

人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病。自2013年2月以来，上海市、安徽省、江苏省先后发生不明原因重症肺炎病例，其中确诊人感染H7N9禽流感3例，2例死亡。3例均为散发病例，目前尚未发现3例病例间有流行病学关联。
一、病原学
禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80～120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型（H1～H16）和9个N亚型（N1～N9）。禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次报道的为人感染H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒。
禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65℃加热30分钟或煮沸（100℃）2分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4℃水中可存活1个月，对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。
二、流行病学
（一）传染源。目前尚不明确，根据以往经验及本次病例流行病学调查，推测可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类及其分泌物或排泄物。
（二）传播途径。经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物等被感染，直接接触病毒也可被感染。现尚无人与人之间传播的确切证据。
（三）易感人群。目前尚无确切证据显示人类对H7N9禽流感病毒易感。现有确诊病例均为成人。
（四）高危人群 。现阶段主要是从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者，以及在发病前1周内接触过禽类者。
三、临床表现
根据流感的潜伏期及现有H7N9禽流感病毒感染病例的调查结果，潜伏期一般为7天以内。
（一） 一般表现。
患者一般表现为流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，表现为重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等。
（二）实验室检查。
1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。
2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。
3.病原学检测。
（1）核酸检测。对患者呼吸道标本（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）采用real time PCR（或RT-PCR）检测到H7N9禽流感病毒核酸。
（2）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。
（三）胸部影像学检查。发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。
（四）预后。人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。
四、诊断与鉴别诊断
（一）诊断。根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，可以诊断。
1.流行病学史。发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。
2.诊断标准。
（1）疑似病例：符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征，甲型流感病毒通用引物阳性并排除了季节性流感，可以有流行病学接触史。
（2）确诊病例：符合疑似病例诊断标准，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性。
重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。
（二）鉴别诊断。应注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感（含甲型H1N1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。
五、治疗
（一）对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。
（二）对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。
（三）抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物。
1.神经氨酸酶抑制剂：可选用奥司他韦（Oseltamivir）或扎那米韦（Zanamivir），临床应用表明对禽流感病毒H5N1和H1N1感染等有效，推测对人感染H7N9禽流感病毒应有效。奥司他韦成人剂量75mg每日两次，重症者剂量可加倍 ，疗程5-7天。扎那米韦成人剂量10mg，每日两次吸入。
2.离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议单独使用。
（四）中医药治疗。
1.疫毒犯肺，肺失宣降
症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。
治法：清热宣肺
参考处方：
桑叶 金银花 连翘 炒杏仁 生石膏 知母 芦根 青蒿 黄芩 生甘草
水煎服，每日1—2剂，每4—6小时口服一次。
加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。
中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、清开灵注射液。
2.疫毒壅肺，内闭外脱
症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，四末不温，冷汗淋漓，躁扰不安，甚则神昏谵语。
治法：清肺解毒，扶正固脱
参考处方：
炙麻黄 炒杏仁 生石膏 知母 鱼腥草 黄芩
炒栀子 虎杖 山萸肉 太子参
水煎服，每日1—2剂，每4—6小时口服或鼻饲一次。
加减：高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸；肢冷、汗出淋漓者加人参、炮附子、煅龙骨、煅牡蛎；咯血者加赤芍、仙鹤草、侧柏叶；口唇紫绀者加三七、益母草、黄芪、当归尾。
中成药：可选择参麦注射液、生脉注射液。
（五）加强支持治疗和预防并发症。注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。
（六）重症患者的治疗。 重症患者应入院治疗，对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。
1.呼吸功能支持：
（1）机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行。
①无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。
②有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用ARDS保护性通气策略。
（2）体外膜氧合（ECMO）：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，有条件时，推荐使用ECMO。
（3）其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)。
2.其他治疗：在呼吸功能支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。
六、其它
严格规范收治人感染H7N9禽流感患者医疗机构的医院感染控制措施。遵照标准预防的原则，根据疾病传播途径采取防控措施。具体措施依据《人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013年版）》的相关规定。

辽宁省人民政府


第260号



　　《辽宁省建设工程造价管理办法》业经2011年9月5日辽宁省第十一届人民政府第51次常务会议审议通过，现予公布，自2011年12月1日起施行。



省　长　陈政高

二○一一年九月二十二日



辽宁省建设工程造价管理办法


　　第一条　为加强建设工程造价管理，合理确定和有效控制建设工程造价，保证建设工程质量和安全，维护工程建设各方的合法权益，根据《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国招标投标法》等有关法律、法规，结合我省实际，制定本办法。
　　第二条　在本省行政区域内从事建设工程造价及其监督管理活动，适用本办法。
　　交通、水利、电力等工程造价管理，按照法律、法规以及国家和省有关规定执行。
　　第三条　省住房和城乡建设行政主管部门和市、县（含县级市、区，下同）人民政府确定的建设工程造价行政主管部门（以下统称建设工程造价行政主管部门）负责本行政区域内建设工程造价的监督管理工作。
　　省、市建设工程造价行政主管部门所属的建设工程造价机构（以下简称建设工程造价机构），按照国家和省有关规定承担建设工程造价的具体工作。
　　发展改革、财政、审计等有关行政管理部门按照各自职责，依法做好建设工程造价的相关监督管理工作。
　　第四条　建设工程造价活动应当遵循合法、客观公正、诚实信用的原则，不得损害社会公共利益和他人的合法权益。
　　第五条　建设工程造价行业协会应当建立健全自律机制，发挥行业指导、服务和协调作用。不得通过制订行业规则或者其他方式垄断市场，妨碍公平竞争，损害消费者、非会员企业和其他经济组织的合法权益或社会公共利益；不得滥用权力，限制会员开展正当的经营活动或者参与其他社会活动。
　　第六条　建设工程造价应当根据建设工程造价计价依据，按照建设工程项目全过程、分阶段合理编制确定，按照建设程序有效控制。
　　建设项目投资估算控制设计概算，设计概算控制施工图预算，施工图预算控制工程结算。
　　第七条　建设工程造价计价依据包括下列内容：
　　（一）估算指标、概算指标；
　　（二）概算定额、预算定额、消耗量定额、劳动定额、工期定额、费用定额及标准；
　　（三）人工、材料（设备）和施工机械台班预算价格、指导价格及市场价格；
　　（四）工程量清单计价规范；
　　（五）工程造价信息；
　　（六）国家和省发布的计价办法；
　　（七）国家和省规定的其他计价依据。
　　第八条　建设工程造价计价依据由省建设工程造价行政主管部门按照有关规定组织制定，并向社会公布。
　　省建设工程造价机构应当根据国家和省的规定，结合本省建设工程的实际需要，及时组织编制、修订和补充定额项目、定额单价表、工程造价指数和结算规定，定期整理新材料、新工艺、新结构、新技术的补充定额项目，为建设工程造价活动提供依据。
　　建设工程造价机构应当根据市场变化，及时调查整理有关建设工程的材料、机械、设备以及劳务等方面的市场参考价格信息，为工程造价活动提供参考。
　　第九条　建筑施工企业可以根据本企业管理水平和技术能力，参照国家和省建设工程造价计价依据编制企业施工定额。
　　企业施工定额中的商业秘密受法律保护。
　　第十条　建设工程造价的确定，应当符合下列规定：
　　（一）建设项目可行性研究阶段应当编制投资估算。投资估算应当参照投资估算指标等相关计价依据并参考建设期价格、利率、汇率变化等，由具有相应资质的编制单位或者工程造价咨询企业编制，并按照规定报投资主管部门审批或者核准。
　　（二）建设项目初步设计阶段应当编制设计概算。设计概算应当在投资估算的控制下，根据概算指标、概算定额等相关计价依据，由具有相应资质的设计单位或者工程造价咨询企业编制，并按照规定报投资主管部门审批或者核准。
　　（三）建设工程施工阶段应当编制施工图预算。施工图预算应当在设计概算范围内，根据经审定的施工图、施工组织设计方案和工程定额、计价规范等相关的计价依据，由建设单位、施工单位或者其委托具有相应资质的工程造价咨询企业编制确定。
　　（四）建设项目工程结算应当依据建设项目合同、补充协议、变更签证等发包人、承包人认可的有效文件，由承包人或者其委托具有相应资质的工程造价咨询企业编制，经发包人或者其委托具有相应资质的工程造价咨询企业审核后确定。审核确定后的建设项目工程结算，发包人应当按照有关规定向工程所在地建设工程造价行政主管部门备案。
　　（五）建设项目竣工决算应当依照国家和本省有关财务决算的规定编制。
　　政府投资的建设项目，其施工图预算、工程结算、工程竣工决算必须按照国家和省有关规定报同级财政部门审查。
　　国有资金投资项目和政府财政性资金投资建设项目应当依法接受审计监督，被审计单位应当执行审计机关依法做出的审计决定。
　　第十一条　投资估算、设计概算一经批准或者核准，任何单位和个人不得擅自扩大建设规模，增加建设内容，提高建设标准。投资估算、设计概算在项目建设过程中确需调整的，应当经原审批或者核准部门审批或者核准。
　　第十二条　应用于本省建设工程的工程造价计算机软件所使用的计价依据、计价方法，应当符合本办法的规定。
　　第十三条　建设工程造价计价可以采用工程量清单计价方式或者定额计价方式，但两种计价方式不得在同一工程项目造价计价中同时使用。
　　第十四条　全部使用国有资金投资或者国有资金投资占主导地位的建设工程造价计价，应当采用工程量清单计价方式。
　　前款规定以外的建设工程造价计价方式由建设单位、施工单位双方依据国家和省有关造价计价依据协商确定。
　　国有资金投资项目采用招标投标方式发包的，应当编制招标控制价。招标控制价由建设单位报建设工程造价行政主管部门备案。
　　第十五条　采用招标投标方式发包的，投标人应当根据招标文件、施工图、施工组织设计、企业定额或者相关计价依据，并考虑市场价格风险等因素，自主确定投标报价，但不得低于建设工程成本。
　　第十六条　建设工程造价中的下列费用应当在工程总价中单独列项，并按照规定标准计取，不得列入招标投标的竞争性费用：
　　（一）建设工程排污费；
　　（二）社会保障费；
　　（三）住房公积金；
　　（四）危险作业意外伤害保险；
　　（五）安全文明施工费；
　　（六）国家和省政府规定的其他费用。
　　建设工程造价计价中的企业管理费，按照有关规定计取。
　　第十七条　建设工程发包人和承包人应当签订建设工程施工合同，并对涉及建设工程造价的相关事项做出明确约定。
　　依法进行招投标的建设工程，招标人与中标人不得再行订立违背建设工程施工合同实质性内容的其他协议；在施工过程中签订的补充协议应当符合主合同的实质性内容。
　　第十八条　建设工程发包人应当自合同签订之日起15日内，将合同副本报送建设工程所在地建设工程造价行政主管部门备案。
　　合同履行过程中，合同约定的工程价款、工期、工程质量等实质性内容发生变更的，发包人或者承包人应当将变更的内容按照前款规定报送备案。
　　第十九条　建设工程采用招标投标方式发包的，建设工程合同中关于工程造价的约定应当与招标文件和中标人投标文件的实质性内容相一致；不一致的，不得作为工程结算和审核的依据。
　　当事人就同一建设工程签订的合同变更或者另行签订的其他协议与经过备案的施工合同在实质性内容上不一致的，以经过备案的合同作为工程结算和审核的依据。
　　第二十条　从事建设工程造价咨询的企业，应当依法取得相应的资质证书，并在资质等级许可的范围内从事建设工程造价业务。
　　建设工程造价执业人员，应当依法取得造价工程师注册执业证书或者建设工程造价员资格证书。未取得资质证书的企业或者未取得注册执业证书、资格证书的人员，不得从事建设工程造价咨询业务。
　　第二十一条　建设工程造价咨询企业从事建设工程造价咨询业务，应当按照有关规定出具工程造价成果文件。
　　工程造价成果文件应当由建设工程造价咨询企业加盖有企业名称、资质等级及证书编号的执业印章，并由执行咨询业务的注册造价工程师或者建设工程造价员签字、加盖执业印章。
　　第二十二条　建设工程造价咨询企业在承接工程造价咨询业务时，应当与委托人订立书面建设工程造价咨询合同，并将合同报建设工程造价行政主管部门备案。
　　第二十三条　建设工程造价咨询企业不得有下列行为：
　　（一）涂改、倒卖、出租、出借资质证书或者以其他形式非法转让资质证书；
　　（二）超越资质等级承接建设工程造价咨询业务；
　　（三）同时接受招标人和投标人或者两个以上投标人对同一建设工程项目的造价咨询业务；
　　（四）以给予回扣、恶意压低收费等方式进行不正当竞争；
　　（五）转让其所承接的建设工程造价咨询业务；
　　（六）建设工程造价成果文件上使用非本项目咨询人员的执业印章或者专用章；
　　（七）违背客观、公正和诚实信用原则出具建设工程造价咨询成果文件；
　　（八）法律、法规和规章禁止的其他行为。
　　第二十四条　建设工程造价执业人员不得有下列行为：
　　（一）不履行建设工程造价执业人员义务；
　　（二）在执业过程中，索贿、受贿或者谋取合同约定费用外的其他利益；
　　（三）在执业过程中实施商业贿赂；
　　（四）签署有虚假记载、误导性陈述的建设工程造价文件；
　　（五）以个人名义承接建设工程造价业务或者允许他人以自己名义从事建设工程造价业务；
　　（六）同时在两个或者两个以上单位执业；
　　（七）涂改、倒卖、出租、出借或者以其他形式非法转让注册证书或者执业印章；
　　（八）法律、法规、规章禁止的其他行为。
　　第二十五条　建设工程造价咨询企业设立分支机构的，应当自领取分支机构营业执照之日起30日内，按照国家有关规定到省建设工程造价行政主管部门备案。
　　建设工程造价咨询企业跨省、自治区、直辖市承接工程造价咨询业务的，应当自承接业务之日起30日内到省建设工程造价行政主管部门备案。
　　第二十六条　建设工程造价咨询企业应当建立健全质量控制、技术档案管理和财务管理等规章制度，严格执行建设工程建设标准、规范和造价计价依据，接受建设工程造价行政主管部门的监督检查。
　　第二十七条　建设工程造价行政主管部门应当通过备案审查、现场检查、专项检查、受理投诉举报等方式，加强建设工程造价活动的监督管理，及时纠正违反建设工程造价管理规定的行为。
　　第二十八条　建设工程造价行政主管部门应当按照国家和省的有关规定，建立建设工程造价咨询企业和建设工程造价执业人员信用档案，并向社会公布。建设工程造价咨询企业和建设工程造价执业人员，应当按规定向建设工程造价行政主管部门提供真实、准确、完整的信用档案信息。
　　建设工程造价咨询企业和建设工程造价执业人员违法行为被投诉、举报受到处理和违法行为受到行政处罚等情况，应当作为不良记录记入其信用档案。
　　任何单位和个人有权依法查阅建设工程造价咨询企业和建设工程造价执业人员信用档案。
　　第二十九条　进行审计或者财政审查的建设工程项目，应当依照国家和省有关规定实施审计或者审查，接受审计监督和财政监督。
　　第三十条　建设工程造价发生争议，经协商不能达成一致意见的，可以按照合同约定的方式提请调解，也可以依法申请仲裁或者向人民法院起诉。
　　第三十一条　违反本办法规定，有下列行为之一的，由工程所在地建设工程造价行政主管部门责令限期改正；逾期未改正的，有违法所得的，处违法所得1倍以上3倍以下罚款，但最高不得超过3万元；无违法所得的，处5000元以上1万元以下罚款：
　　（一）应当采用工程量清单计价方式而未采用的；
　　（二）两种计价方式在同一工程项目造价计价中同时使用的；
　　（三）建设工程造价咨询企业设立分支机构或者跨省、自治区、直辖市承接建设工程造价咨询业务未备案的。
　　第三十二条　违反本办法第二十一条规定的，按照下列规定予以处罚：
　　（一）未取得资质证书或者超越资质等级许可的范围从事建设工程造价业务的，出具的工程造价成果文件无效，由建设工程造价行政主管部门给予警告，责令限期改正，有违法所得的，处违法所得1倍以上3倍以下罚款，但最高不得超过3万元；无违法所得的，处5000元以上1万元以下罚款。
　　（二）未取得注册执业证书、资格证书的人员，从事建设工程造价业务的，所签署的工程造价成果文件无效，由建设工程造价行政主管部门给予警告，责令停止违法活动，有违法所得的，可并处违法所得1倍以上3倍以下罚款，但最高不得超过3万元；无违法所得的，可并处3000元以上1万元以下罚款。
　　第三十三条　建设工程造价咨询企业有下列行为之一的，由建设工程造价行政主管部门给予警告，责令限期改正，有违法所得的，处违法所得1倍以上3倍以下罚款，但最高不得超过3万元；无违法所得的，处5000元以上1万元以下罚款：
　　（一）涂改、倒卖、出租、出借资质证书或者以其他形式非法转让资质证书的；
　　（二）超越资质等级承接建设工程造价咨询业务的；
　　（三）同时接受招标人和投标人或者两个以上投标人对同一建设工程项目的造价咨询业务的；
　　（四）以给予回扣、恶意压低收费等方式进行不正当竞争的；
　　（五）转让其所承接的建设工程造价咨询业务的；
　　（六）建设工程造价成果文件上使用非本项目咨询人员的执业印章或者专用章的；
　　（七）违背客观、公正和诚实信用原则出具建设工程造价咨询成果文件的。
　　第三十四条　建设工程造价执业人员有下列行为之一的，由建设工程造价行政主管部门给予警告，责令限期改正，有违法所得的，处违法所得1倍以上3倍以下罚款，但最高不得超过3万元；无违法所得的，处3000元以上1万元以下罚款：
　　（一）不履行建设工程造价执业人员义务的；
　　（二）在执业过程中，索贿、受贿或者谋取合同约定费用外的其他利益的；
　　（三）在执业过程中实施商业贿赂的；
　　（四）签署有虚假记载、误导性陈述的建设工程造价文件的；
　　（五）以个人名义承接建设工程造价业务或者允许他人以自己名义从事建设工程造价业务的；
　　（六）同时在两个或者两个以上单位执业的；
　　（七）涂改、倒卖、出租、出借或者以其他形式非法转让注册证书或者执业印章的。
　　第三十五条　违反本办法规定的其他行为，按照有关法律、法规和规章的规定实施处罚。
　　第三十六条　建设工程造价行政主管部门以及其他有关部门、建设工程造价机构及其工作人员在建设工程造价工作中，有下列行为之一的，由其所在单位或者上级行政主管部门依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
　　（一）利用职务之便谋取不正当利益的；
　　（二）不依法履行法定职责的；
　　（三）发现违法行为不予查处的；
　　（四）其他滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守行为的。
　　第三十七条　本办法所称建设工程造价，是指建设工程从筹建到竣工验收交付使用期间，按照国家和省有关规定应当计入工程造价的全部费用。
　　本办法所称建设工程造价计价，是指按照国家和省规定的计价依据、程序和方法计算建设工程造价的活动。
　　第三十八条　本办法自2011年12月1日起施行。