从同一事故的不同诉讼结果浅谈理赔资料管理的重要性

夏晓东


　　理赔资料管理是保险公司理赔工作中的一项重要内容，该项工作看似很简单，其实不然，尤其是涉及诉讼的案件，一个工作中的细节，一份重要证据，就可能就会导致案件诉讼结果大不相同。

　　李某系某省会一家电子集团公司的总经理，59周岁。2003年1月15日李某为自己在A保险公司投保意外伤害保险，保险金额1万元，保险期限一年。2003年9月25日，李某到日本洽谈生意，临行前为自己在B保险公司投保出国人员人身意外伤害保险，保险金额15万元，保险期限30天。二份保险合同中均有“被保险人因意外伤害为直接原因导致身故，保险人按保险金额给付身故保险金”的约定。

　　2003年9月30日李某之子分别向两家保险公司报案，称李某于9月27在日本福岛县某旅馆入浴时摔倒，经抢救无救死亡。死亡原因怀疑为心脏缺血。10月23日，李某之妻韩某、李某之子共同向两家保险公司提出索赔申请，要求赔付李某死亡保险金。经审核案件索赔资料，A保险公司出具了《拒赔通知书》，B保险公司出具了《不予受理通知书》。韩某和李某之子对两家保险公司的理赔决定均表示不能接受。2004年11月韩某向C法院先行起诉A保险公司，称李某系意外死亡，要求A保险公司按合同约定给付保险金。根据诉讼双方当事人提供的证据，法院认定A保险公司拒赔理由不充分，判决A保险公司履行保险合同义务，给付1万元保险金。因A保险公司未上诉，判决生效。韩某和李某之子胜诉后，立即起诉B保险公司，要求给付15万元保险金。因A、B保险公司位于同一社区，仍为C法院审理。庭审中，B保险公司据理力争，并提供了大量李某家人索赔时提供的相关资料复印件，来证明案件处理结果的正确性。最终法院采信了部分证据，驳回了韩某和李某之子的诉讼请求。韩某和李某之子不服，上诉至中级人民法院，经中级人民法院开庭审理，认定一审判决认定事实清楚，适用法律正确，维持了一审判决。

　　同一起事故，同一个被保险人，同样是意外伤害保险，同一个法院审理，为何诉讼结果会截然不同？这里面的奥妙之处就在于A、B两家保险公司在理赔资料的收取、审核、退回等方面存在不同之处，并最终导致了诉讼结果的大不同。

　　下面我们从A、B两家保险公司在理赔中对索赔资料的管理来说明这项工作的重要性。

　　A保险公司在理赔案件受理阶段客户提供的资料有如下几项：1、保险单正本，证明保险合同关系存在、2、法定继承人身份及与被保险人关系的证明、3、李某的户口注销证明，证明李某因死亡户口已注销、4、日本福岛县某旅馆证明，翻译成中文内容为“2009年9月27日早晨7时左右，住在本旅馆504室的李某先生在旅馆的浴池入浴后，在更衣室突然摔倒。本旅馆的服务员发现后，立该叫来急救车，在现场救治后，送往辰星会升记念医院进行抢救。”5、与李某同行的两名员工的证明，证明李某系摔倒后死亡。6、日本某机构出具的《死体火葬许可证》，证明李某尸体已火化。7、日本辰星会升记念医院出具的《李某先生到达医院后的的治疗经过》，翻译成中文的内容为“乘救护车到达医院，到达时的状态：心跳停止、呼吸停止、瞳孔扩大，继续进行在救护车上实施的包括人工呼吸及心脏起搏在内的急救措施。心电图上收缩停止、静脉注射肾上腺素1mg，又静脉注射了阿托品1mg，反复3次使用了肾上腺素共6A。以上治疗未能实现心脏跳动、自发呼吸。头部CT未发现出血及异常。确认死亡。8、《中华人民共和国人死亡领事通报》，记载了关于李某身份、死亡时间、地点的确认、尸体状况描述等4项主要内容，翻译为中文的主要内容有“在上述死亡时间、地点，死者入浴后，在更衣室刮胡须时，摔倒，由救护车送往上述医院，医师实施苏醒抢救。当日上午8时40分确认死亡后。在该医院实施了验尸，尸体上无任何外伤。另外，实施苏醒抢救时进行的CT检查，未发现脑内异常。”9、死亡医学证明（死体检案证明），该证明中死亡直接原因一栏注明“急性心不全”，经翻译，“急性心不全”系我国所称的急性心功能不全。

　　A保险公司收到上述索赔资料经审核无误后签收，根据资料证明的事实，出具了《拒赔通知书》，并将全部资料退回客户。但在退回索赔资料时未进行复印存档，也未让客户签名确认。诉讼过程中，韩某和李某之子向法院出具了上述证明资料中的1－8项证明资料，以证明李某是意外死亡。A保险公司由于手中没有相关资料，在庭审过程中，只能以原告提供的索赔材料为拒赔依据，由于缺少第9项关键性证据——死亡医学证明（死体检案证明），加之事故发生在国外，证据保全存在一定困难，导致A保险公司在诉讼中处处被动，最终招致败诉。

　　B保险公司在收取索赔资料方面与A保险公司完全相同，考虑到保险事故发生在国外，且保险金额巨大，首先将相关日文资料找专业翻译公司翻译为中文，确定文件的证明内容。根据索赔资料，B保险公司认为索赔资料中关于导致李某死亡的直接原因不明确，资料不能证明李某系“意外伤害”所致死亡，如果直接出具《拒赔通知书》，公司将承担李某死亡原因的证明义务，故出具了《不予受理通知书》。退回索赔资料时，B保险公司将所有索赔资料均进行了复印，并要求韩某和李某之子在退回资料明细上签名确认。诉讼中，B保险公司不仅出具了所有留存的索赔资料，还提供了李某之子报案时的录音资料，证明李某身体无外伤、无脑出血，死亡原因有可能是心脏缺血。在庭审过程中，在由原告提供的证人做证过程中，让证人确认了索赔资料中第9项资料确实存在。最终法院采取了该项证据，认定李某死亡不符合B保险公司保险条款约定的“外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身份受到伤害的客观事件”的意外伤害定义，不属人身意外伤害保险理赔范畴，原告要求被告赔付被保险人出国人员意外伤害保险的证据不足，不予支持，判决驳回原告的诉讼请求。

　　各家保险公司目前都有较为完善的理赔管理制度，但在理赔资料管理方面，很多公司都没有提到足够的重视程度。在这起理赔案件中，只要A保险公司在理赔资料管理方面再完善一下，是完全可以胜诉的。结合工作实际，笔者认为保险公司在理赔资料管理上应在如下几方面加强：

　　1、索赔资料受理方面 理赔人员受理案件时，首先要认真审核索赔人的身份，核实其是否具有申请人资格、是否有遗漏权利人的情形；其次要认真核实被保险人投保情况，确认其保障内容；第三点，也是最重要的一点，要审核相关索赔资料与事故之间的关系性，即索赔资料要能证明事故的性质。理赔案件受理人员要对所有索赔资料进行登记，登记时要注明资料名称及份数。登记完成后要出具“理赔资料签收单”一式两份，交由申请人签名确认，并注明日期，一份交申请人留存，另一份随理赔案件流转。“理赔资料签收单”在法律上效力有两个，一是能证明申请人所交资料的具体内容，避免因资料不全、丢失时产生的纠纷；二是能证明保险公司受理案件的时间，督促保险公司及时处理案件。

　　2、资料流转方面 理赔资料在这一环节中完全在保险公司内部流转，各家公司为保证资料流转的安全性，均制定了内部管理规定。理赔资料在保险公司案件受理岗、初审岗、调查岗、复核岗、档案管理岗之间流转时均要有登记，理赔案件在上下岗位人员之间流转均要签名确认并签署日期，以明确相互之间的责任。

　　3、资料退回方面 正常理赔案件中绝大部分索赔资料要留在理赔档案中，少部分案件资料需要退回给申请人。对拒赔案件或不予受理案件，应特别关注资料的留存、注重相关证据保存。具体来说，退回相关资料时，要复印所有索赔资料，并要求申请人签名确认该资料已退回。资料退回后，一旦发生诉讼，保险公司留存的资料尽管是复印件，但由于有申请人的签名，其法律上的证明效力是很高的。

　　通过这起诉讼案件，使我们充分认识到了理赔资料管理的重要性。理赔资料管理是一项很细致的工作，这项工作看似简单，其实真的很重要。




贵州省人大常委会


贵州省科学技术进步条例

　　　　　（2009年11月25日贵州省第十一届人民代表大会常务委员会第十一次会议通过 自2010年1月1日起施行）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第一章　　　总　　则

　　第一条 为推动科学技术进步，加快科学技术成果向现实生产力转化，促进经济社会发展，根据《中华人民共和国科学技术进步法》和有关法律、法规的规定，结合本省实际，制定本条例。
　　第二条 本省行政区域内从事科学技术研究、技术开发、成果转化、技术推广、技术服务、科学技术普及和科学技术交流等科学技术进步活动，适用本条例。
　　第三条 科学技术进步工作实行自主创新、合作创新、加强转化、重点突破、引领跨越的指导方针。
　　第四条 省人民政府制定全省科学技术发展规划，确定科学技术重大项目以及与科学技术密切相关的重大项目，促进科学技术进步与经济社会协调发展。
　　县级以上人民政府应当将科学技术进步工作纳入国民经济和社会发展规划，科学技术经费纳入同级财政预算；财政用于科学技术经费的增长幅度应当高于同级财政经常性收入的增长幅度。
　　第五条 省人民政府科学技术行政部门负责全省科学技术进步工作的管理和统筹协调。
　　市、州人民政府、地区行政公署和县级人民政府科学技术行政部门负责本行政区域的科学技术进步工作。
　　县级以上人民政府其他部门按照各自职责负责科学技术进步工作。
　　第六条 县级以上人民政府应当加强民族、边远、贫困地区的科学技术进步工作，优先安排促进民族、边远、贫困地区经济社会发展的科学技术项目。
　　第七条 机关、企业事业单位、社会团体、新闻媒介应当积极开展科学技术普及工作，普及科学技术知识，提高公民科学文化素质。
　　第八条 县级以上人民政府制定科学技术进步考核办法，实行科学技术进步目标管理责任制。
　　第九条 县级以上人民政府对在科学技术进步活动中做出突出贡献的组织和个人应当给予表彰和奖励。
　　鼓励社会力量设立科学技术奖项，激励创新。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第二章　　　科学技术研究、开发与应用
　　
　　第十条 县级以上人民政府应当建立完善科学技术工作协调机制，研究科学技术发展重大问题，合理配置科学技术资源，鼓励推动国内外科学技术研究、开发、交流与应用合作。
　　县级以上人民政府有关部门应当根据省科学技术发展规划制定各类科学技术计划，支持重点领域、重点行业的科学技术研究、开发与应用。
　　第十一条 县级以上人民政府应当采取措施，促进科学技术成果转化，优先支持具有产业化前景的自主知识产权技术转化和军民两用技术双向转移。
　　第十二条 培育和发展技术评估、技术交易、技术经纪等科学技术中介服务机构，为科学技术进步活动服务。
　　第十三条 科学技术研究、开发与应用应当制定并实施知识产权战略和技术标准战略，加强知识产权信息利用，开展知识产权检索与分析,开展主导产品和核心技术研究。
　　第十四条　引进国外技术、设备的，应当符合国家和省的产业、技术政策。
　　利用财政性资金引进国外重大技术或者装备，应当在引进前制定消化、吸收和再创新方案，并由有关部门组织论证。
　　第十五条 利用财政性资金资助的科学技术基金项目或者科学技术计划项目，除法律、行政法规另有规定外，所形成的知识产权由项目承担者依法取得。
　　项目承担者因实施前款规定的知识产权所产生的利益分配，依照有关法律、法规规定执行；法律、法规没有规定的，按照约定执行。
　　项目承担者通过财政性资金实施科学技术项目取得的科学技术成果和知识产权，应当依法实施转化。3年内没有实施转化的，政府可以无偿实施转化，也可以许可他人有偿或者无偿实施转化。成果完成人在同等条件下有优先实施转化权。
　　第十六条 县级以上人民政府鼓励和支持从事社会公益性技术的研究与开发，并给予一定优惠政策。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第三章　　　企业技术进步
　　
　　第十七条 县级以上人民政府应当制定政策，鼓励企业开展科学技术研究开发和技术创新，引导、支持企业与高等学校、科学技术研究开发机构联合研究开发技术、开发产品，建立以企业为主体、以市场为导向的技术创新体系。
　　县级以上人民政府应当采取措施，建立为中小企业服务的公共技术创新研究开发平台，支持中小企业技术创新。
　　第十八条 企业应当增加技术创新投入，加强信息化建设，研究开发新产品、新技术、新工艺，形成自主知识产权，创名牌产品。
　　列入国家新产品目录的产品，按照规定享受优惠政策；企业创立国家名牌产品以及省级以上优秀新产品的，由省人民政府给予奖励。
　　第十九条 企业应当鼓励员工学习科学技术，提高劳动技能，开展发明创造和技术攻关、技术革新、技术协作活动，对取得成果的给予奖励。
　　第二十条 企业应当执行国家产业政策，淘汰落后的技术、设备、工艺，应用科学技术进行节能减排、清洁生产，促进对废弃物资源化再利用，推进循环经济建设，保护生态环境。
　　第二十一条 县级以上人民政府应当将企业的科学技术资金投入、创新能力建设、创新绩效、人才团队建设等纳入对国有企业负责人的业绩考核范围。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第四章　　　农业和农村科学技术进步

　　第二十二条 各级人民政府及有关部门应当采取措施，促进农业科学技术研究开发与应用，优化农业产业结构，发展高产、优质、高效、生态、安全农业。
　　第二十三条 县级以上人民政府应当加强农业和农村信息化建设，建立和完善县、乡、村科学技术推广、服务网络，安排农业技术推广、培训专项经费，开展农业技术普及和推广工作。
　　具有一定专业技能水平的农民，由有关部门进行以实践技能为主的相关考核，考核合格后颁发专业技术证书。
　　第二十四条 县级人民政府应当加强农业科学技术示范乡镇、示范村、示范户建设；鼓励具备相应条件的组织和个人建立农业科学技术园（区）、示范基地，并在技术、资金、生产资料等方面给予扶持。
　　第二十五条 鼓励、支持企业事业单位和科学技术人员开展农村生产生活、生态环境、卫生健康等方面的科学技术研究、开发，为农业和农村科学技术进步提供服务。
　　第二十六条 各级人民政府应当加强对农村专业技术协会和农民专业合作经济组织的指导和服务，在技术和资金上给予支持，创新农村科学技术服务体系，提高农业生产的组织化程度。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第五章　　　科学技术研究开发机构
　　
　　第二十七条 省人民政府统筹规划、合理调整科学技术研究开发机构的布局，建立和完善科学技术研究开发体系。
　　第二十八条 科学技术研究开发机构应当结合自身特点，制定发展规划，增强研究开发能力，加强产学研合作，提高科学技术研究开发水平。
　　第二十九条 利用财政性资金设立的科学技术研究开发机构，应当建立现代院所制度，实行院长或者所长负责制。
　　县级以上人民政府应当对利用财政性资金设立的科学技术研究开发机构的科学技术研究、开发、转让等方面的绩效实行定期考核制度。
　　第三十条 利用财政性资金建立的科研基础条件平台，应当建立科学技术资源共享机制。
　　鼓励、支持其他科学技术研究开发机构对外开放，向社会提供公益性、非营利性服务，实现科技人才和科研仪器设备资源共享。
　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第六章　　　科学技术人员

　　第三十一条 科学技术人员是促进科学技术进步的重要力量。各级人民政府、企业事业单位应当在制定科学技术人才发展规划时,采取措施培养造就人才、引进人才，保障科学技术人员继续教育的权利，改善科学技术人员的工作和学习条件，提高生活待遇。
　　鼓励科学技术人员合理流动,支持科学技术人员创业和以多种形式开展技术推广、技术服务等工作。科学技术人员被选派到企业、农村服务期间，原单位应当保留其岗位、职务和工资。
　　对科学技术人员与企业联合申请的科研项目，应当给予优先安排。
　　第三十二条 鼓励高等学校、科学技术研究开发机构、企业依法设立博士点、博士后流动站或者博士后工作站，培养高层次人才；依托重大科学技术计划项目和重大工程，培养学科带头人。
　　支持高等学校、科学技术研究开发机构、企业聘用具有博士学位或者高级专业技术职称及其他急需的专业技术人才。
　　鼓励、支持重点实验室、科研基地、工程技术研究中心、企业技术中心加强创新人才团队建设。
　　高等学校、科学技术研究开发机构可以和企业联合建立实习、实验基地，培养具有实践经验的专业技能人才。
　　第三十三条 省人民政府应当建立有利于科学技术创新和成果转化的科学技术人才评价制度，完善以业绩、能力为主要评价指标的多元化动态考核评价体系，对科学技术人才实行分类管理。
　　第三十四条 对技术创新、知识产权创造与运用、成果转化等方面成绩突出的科学技术人员，在项目申报、岗位聘用、成果奖励、职称评审时应当优先考虑。
　　第三十五条 县级以上人民政府、企业事业单位应当建立科学技术创新激励机制，完善科学技术人员业绩与报酬挂钩的分配制度，保障科学技术人员的合法权益。
　　第三十六条 鼓励科学技术人员开展科技创新、自由探索、勇于承担风险。对原始记录能够证明承担探索性强、风险高的科学技术研究开发项目，科学技术人员已经履行了勤勉尽责义务仍不能完成该项目的，给予宽容。
　　第三十七条 科学技术人员应当遵守学术道德规范，恪守诚信。
　　有关单位应当建立科学技术人员学术诚信管理制度。　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第七章　　　保障措施

　　第三十八条 县级以上人民政府及其有关部门应当建立和完善多渠道的科学技术资金投入体系，鼓励、引导社会资金投入，使全社会科学技术研究开发投入占全省生产总值的比例逐年提高。
　　第三十九条　省人民政府应当将重大科研基础设施的建设纳入基本建设投资计划，确定一定比例的专项资金，用于重点实验室、中间试验基地、科研基地等基础设施的建设、改造和维护。
　　县级以上人民政府可以设立科学技术专项资金，用于科研基础设施和科研能力建设。
　　第四十条　县级以上人民政府可以建立风险投资机制，设立风险投资资金，吸引社会资本进入科学技术创业风险投资领域，扩大风险投资规模。
　　第四十一条 建立科学技术创新的信用担保、保险、动产质押、第三方保证等风险分担和补偿机制，鼓励金融机构加大企业技术创新和成果转化的信贷支持。
　　第四十二条 鼓励、引导组织和个人设立多种形式的科学技术资金，支持科学技术研究、技术开发、技术交流、成果转化和科学技术普及等。
　　第四十三条 县级以上人民政府应当采取措施，扶持引导科研基地、科学技术企业孵化器、高新技术产业开发区、科学技术园区的建设和发展。
　　加强军民两用技术平台建设，鼓励、支持军民两用技术和产品的研究开发，推进军民两用技术成果转化和产业化。
　　第四十四条 利用财政性资金设立的科学技术项目实行项目评审制度。项目评审应当坚持公开、公平、公正的原则，接受社会监督。
　　第四十五条 科学技术行政部门应当建立科技成果管理制度并进行成果评价。
　　第四十六条 省人民政府统计行政部门、科学技术行政部门应当建立健全科学技术进步统计制度，对科学技术进步工作状况进行监测、分析和评价，为决策提供科学依据。
　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第八章　　　法律责任

　　第四十七条 违反本条例规定，虚报、冒领、贪污、挪用、侵占、截留用于科学技术进步的财政性资金，尚不构成犯罪的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。
　　第四十八条 违反本条例规定，科学技术行政部门和其他有关部门工作人员在科学技术进步活动中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊，尚不构成犯罪的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分